有一次，自動包機盒上的一個小零件損壞，需要更換。這個零件并不大，就用兩顆M6的螺絲緊固在機器上。正常情況下，只要把這兩顆螺絲擰下來，這個損壞的零件就能輕而易舉的拆下來了，最多三五分鐘就能完成。

可是，就在維修工要拆解的時候，突然發現其中的一顆螺絲頭已經斷掉，螺桿緊緊地鑲在機器里，沒有辦法將他擰出來，只能用鉆將其打掉，然而，這棵螺絲的位置沒有電子鉆活動的空間。辦法只有一個，就是把聯接這個零件的部分拆下來，才能將這顆螺絲打掉，可是要拆下這一部分就要拆下聯接這部分的其他部分。于是，這臺包機盒拆的零零散散，七零八落，才最終把這個斷掉的螺絲拆掉。等到機器重新組裝起來，調試正常了，時間已經過去了一個多小時。

一顆斷掉的螺絲，看似很小，不起眼，卻給維修造成了很大的麻煩，降低了維修效率。

這件事讓我聯想到前些天的一件事，由于包裝工序干不出活來，致使多批包裝產品積壓，不銹鋼網眼盒周轉不過來，于是導致前面的機器無法順利生產，需要延時甚至停產。包裝工序的不出活，主要是因為機手不熟練操作，包機盒、印字機不能正常開啟造成的。這些機手低效率就像那顆斷了頭的螺絲，給生產帶來了麻煩，影響了整個車間的效率和效益。

記得讀過的一首短詩：

壞掉了一顆釘子，崩了一只蹄鐵；崩了一只蹄鐵，折了一批戰馬；折了一批戰馬，死了一位騎士；死了一位騎士，輸了一場戰役；輸了一場戰役，亡了一個帝國。

這也被稱為“蝴蝶效應”，初始條件細微的變化，就可能對最終結果造成巨大的影響。一家企業就好比一臺巨大的機器，每個人就像是機器上的一顆螺絲，在不同的位置起到不同的作用，我們都不希望機器上有壞掉的零件，有斷掉的螺絲。只有每個零件保持良好的狀態，整個機器才能有效的運轉起來。只有我們每個人都全力以赴、盡職盡責的對待自己的工作，我們天成這臺“大機器”才能暢的運轉起來。我們對待工作不能像那顆斷了頭的螺絲，更不能像毀掉一個帝國的蹄釘，我們要做一顆永不生銹的螺絲釘，為天成增加一分安全和力量。（三廠針劑 王宗澤）